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Erros na Analgesia Local
Segabinazi, A.C.; Reis, B.L.; Silva, I.P.; Ribeiro, V.M.
Disciplina Cirurgia II - UVA

Introdução
A Anestesia Local foi definida como a perda de sensibilidade em uma área circunscrita causada pela depressão da excitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos, sem indução de inconsciência. Essa perda de sensibilidade se dá pela injeção de uma substância anestésica próxima aos nervos sensoriais.
As complicações anestésicas locais não ocorrem com tanta freqüência, considerando a sua assiduidade, por se tratarem de procedimentos simples para profissionais capacitados e administração de pequenas concentrações e volumes de anestésicos locais, sendo causada por qualquer desvio do padrão de normalidade, ora por falhas na fabricação dos materiais utilizados, ora por falha na técnica de anestesia, tendo esta última sua etiologia nos erros profissionais e nas variações anatômicas de um determinado paciente.


Revisão da Literatura e Discussão


1. Dos Materiais Utilizados
Com relação ao produto anestésico, a anestesia pode fracassar porque está fora do prazo de validade ou em más condições. Outros motivos de fracasso são hipodosificação de anestésico no tubete, armazenamento inadequado podendo causar contaminação da solução anestésica. Problemas com o tubete mais comuns: bolha no tubete, rolha extrusa, rolha pegajosa, corrosão da tampa, “ferrugem” na tampa e tubete quebrado.
A boa eleição do produto é essencial. Elegendo um mau produto em relação com o tipo e a duração da intervenção o resultado pode ser um fracasso. Parâmetros como período de latência, a profundidade, a duração, a tolerância e a ausência de efeitos colaterais são especialmente valorizados na hora de selecionar o anestésico local.

2. Falhas na Técnica Anestésica

2.1. Do Profissional

Dor
A dor na injeção persiste como uma freqüente fonte de ansiedade para alguns pacientes. Os anestésicos tipo amida, por exemplo a lidocaína e a bupivacaína, são conhecidos por sua propensão a causar desconforto quando são infiltrados.
As principais causas de dor à injeção são: técnica de injeção descuidada e atitudes insensíveis. A punção e lesão de um determinado nervo também podem ocasionar dor que persistirá horas ou dias, além de lesões dos tecidos gengivais e, sobretudo do periósteo.
Para prevenir tal evento, devem-se seguir as técnicas apropriadas de injeção, respeitando limites anatômicos; usar de condutas psicológicas adequadas para com o paciente; utilizar soluções anestésicas estéreis e injetá-las lentamente; certificar-se da temperatura desta solução, pois se estiver muito quente ou muito fria, sua injeção será mais desconfortável do que se estivesse à temperatura ambiente.
Não requer tratamento, mas deve-se sim tomar as devidas medidas já citadas para evitar sua ocorrência.

Quebra da Agulha
A quebra da agulha, segundo Garcia-Peñín¹, pode ser considerada um acidente excepcional. A extração tardia de um fragmento de agulha que tenha desaparecido no interior dos tecidos é francamente difícil e sempre será realizada sob controle radiológico e a guia de objetos radiopacos.
Impõe-se, portanto, usar agulhas de boa qualidade, que o paciente não realize movimentos bruscos inesperados, que usemos uma técnica correta, que não percamos de vista o local da injeção, que se tente extraí-la o quanto antes, que informemos ao paciente do acidente e que, se não puder ser feito o devido procedimento, enviar o paciente ao hospital, onde decidirão se convém ou não extraí-la.Dentro desta excepcionalidade, o lugar mais freqüente de sua ocorrência é na injeção a nível mandibular, mais especificadamente, na anestesia do nervo alveolar inferior, porém também há casos descritos de quebra na parte posterior da maxila e que este vem seguido quase sempre de infecção no local.

Hematoma
Às vezes, durante a injeção da solução anestésica, se produzem feridas vasculares e lesionam vasos, ainda que pouco freqüente. A simples injeção de um vaso sanguíneo origina uma saída de sangue de intensidade variável segundo a região injetada e as características do paciente. Pode aparecer um hematoma, especialmente quando um paciente apresenta algum transtorno de hemostasia, que drenará seguindo as vias naturais.
As possíveis complicações do hematoma incluem trismo e dor. O edema e a alteração de cor na região geralmente desaparecem de 7 a 14 dias, segundo Malamed². O bloqueio do nervo alveolar superior posterior é o mais comum de ocorrer tal injúria, seguido pelo nervo alveolar inferior e, finalmente, pelo nervo mentoniano / incisivo.
Nem sempre é possível evitar o hematoma. Como medidas de prevenção são importantes observar o conhecimento da anatomia normal envolvida na injeção proposta, deve-se, portanto modificar a técnica de injeção de acordo com a anatomia do paciente. Quando, mesmo tomando as devidas precauções, o edema tornar-se evidente durante ou imediatamente após a injeção, deve-se aplicar pressão direta no local da hemorragia.

Paralisia Facial
Trata-se de um acidente raro. Keetley e Moles³, através de um estudo com 580 injeções feitas da maneira descrita, encontraram uma incidência de paralisias facial mais alta do que o esperado: 0,3%.
Os exemplos de paralisia facial são citados relacionados, em sua maioria, com a anestesia do nervo alveolar inferior. Pode ser imediata ou deferida: no tipo imediato a paralisia ocorre nos primeiros minutos após a injeção, recuperando-se a função quando os efeitos do anestésico desaparecem, aproximadamente em 3 horas ou menos. No tipo deferido, a paralisia pode aparecer várias horas ou até mesmo dias depois após injeção. A recuperação pode acontecer depois de 24 horas a 6 semanas dependendo do grau de dano do nervo.
A paralisia quase sempre pode ser evitada seguindo a técnica correta de bloqueio do nervo alveolar inferior.

Paralisia do Véu Palatino:
Segundo Garcia-Peñín¹, se a injeção e depósito da solução anestésica se realizam na zona posterior ao conduto palatino posterior e se bloqueiam os nervos palatinos médio e posterior, se produzirão moléstias deglutórias e fonatórias pela anestesia do palato mole, bem como a paralisia do véu palatino e transtornos respiratórios.

Parestesia Persistente
Após a injeção de um anestésico local, quando a anestesia persiste por dias, semanas ou meses, há maior possibilidade de problemas. É uma complicação perturbadora, mas algumas vezes inevitável, também é uma das causas mais freqüentes do processo por imperícia.
Pode ocorrer depois de uma lesão nervosa na injeção. O nervo se regenera lentamente e depois de um período de tempo variável se recupera a sensibilidade. Dos anestésicos mais utilizados, a prilocaína parece ser o agente mais associado a este fato. Na maioria dos casos só há dano parcial, e a parestesia permanece apenas se a lesão do nervo for grave, apesar de a recuperação ser incompleta. Atingem preferencialmente região de língua e lábio inferior.
A conduta do profissional nestes casos é sumariamente a de tranqüilizar o paciente, examinar o mesmo, observá-lo enquanto a insensibilidade persistir. Pode-se continuar o tratamento, evitando readministrar o anestésico local na região do nervo traumatizado. Se a parestesia persistir por mais de um ano, recomenda-se recorrer ao neurologista.

Trismo
A ocorrência de trismo é pouco comum, se apresenta mais quando se bloqueiam os nervos alveolar inferior e lingual com infiltração na região posterior da maxila superior, provocando lesão no músculo pterigóideo medial. Sabe-se que a lidocaína com epinefrina, cloroprocaína e piperocaína produzem danos às fibras musculares e à vascularização e que a bupivacaína produz dano somente às fibras musculares. A administração de múltiplas injeções aumenta o risco de acometimento deste problema.
Segundo Garcia-Peñín¹, o hematoma pode provocar a formação de tecido fibroso e o trismo aparece depois de um período de latência de 24 horas, sendo assintomático e pode persistir por várias semanas.
Quando a concentração de epinefrina é alta, o dano muscular pode ser atribuído à ela devido a isquemia muscular local. Adicionalmente, sabe-se que a epinefrina deprime o glucógeno muscular e incrementa o consumo de oxigênio. Estes efeitos combinados com a isquemia podem induzir à necrose muscular.

Edema
O edema relacionado com a administração de anestésico local raramente produzirá problemas significativos com a obstrução das vias aéreas. A maioria dos pacientes sentirá dor e disfunção na região. Suas principais causas são: traumatismos durante a injeção, infecção, alergia, hemorragias e injeção de soluções irritantes (tubetes contendo álcool ou soluções esterilizantes).
Como forma de prevenção o profissional deverá usar técnicas de injeção atraumáticas, realizar uma avaliação médica adequada do paciente antes da administração da droga.
Os edemas causados por injeção traumática e por hemorragia não requerem tratamento, mas sim proservação do caso. Já o causado por infecção se não regredir em até 3 dias, segundo Malamed², preconiza-se instituir antibioticoterapia. Por fim, o que merece atenção especial é o edema induzido por alergia que pode levar o paciente ao óbito.

Necrose
Trata-se de um acidente raro, mas não infrequente. A necrose mais típica era a da fibromucosa palatina, por se tratar de uma área pouco vascularizada, relacionada à injeção de excessiva quantidade de solução anestésica, sobretudo se esta vier acompanhada de uma grande concentração de vasoconstritor. A esca ra se desprende em poucos dias dependendo da extensão e, posteriormente, começa o processo de cicatrização por segunda intenção.
Deve-se tranqüilizar o paciente quanto a isso, o tratamento pode ser sintomático, tendo dor, minimizada pelo uso de analgésicos e de pomadas tópicas. Após a descamação epitelial, a duração do abscesso estéril seria de 7 a 10 dias.

Infecção no Local da Injeção
O risco de introduzir microorganismos nos tecidos profundos é certamente alto na cavidade oral, onde a esterilização é impossível e onde uma grande variedade de microorganismos potencialmente patógenos constituem a flora normal da boca. Estes podem ser inoculados quando a droga está sendo administrada, causando infecção nos tecidos em que foi introduzida.
A bactéria que causa infecção pode proceder de 3 fontes: a mesma substância que se injeta, o ambiente do consultório dentário e a própria microflora do paciente.
O desenvolvimento da infecção depende dos mecanismos de defesa do paciente e do número e virulência das bactérias inoculadas. Os sintomas da infecção vão desde uma mialgia prolongada e disfunção muscular e a infecção aguda dos espaços tissulares e septicemia.

Alveolite
Com a anestesia intraligamentar há menor incidência de alveolite do que com a anestesia infiltrativa ou troncular normal. Contudo, se tem publicado que a incidência de alveolite é significativamente mais alta depois do uso de lidocaína comparada com a prilocaína e que o uso de repetidas injeções e técnicas intraligamentares aumenta a probabilidade deste doloroso problema após a extração.

Lesões Intra-Orais Pós Anestésicas:
Essas lesões, mormente não são devidas a infecções bacterianas secundárias à administração do anestésico local, mas sim uma exacerbação do processo que já estava presente na forma latente. Trata-se principalmente da estomatite aftosa recorrente ou herpes simples que se apresenta como uma lesão ulcerada na cavidade oral, localizada ao redor da injeção conferindo sensibilidade aguda nessa área.
De fato, não há prevenção efetiva, que não seja o diagnóstico prévio em sua fase prodrômica. Nesse caso, a administração de agentes anti-virais como o Aciclovir, aplicando 4 vezes ao dia na área afetada minimiza a fase aguda do processo.
Quando a lesão já está presente e não há dor intensa não é necessário tratamento. Caso contrário, o tratamento consistirá em manter a área coberta e/ou anestesiada, como já foi dito.

2.2. Das Variações Anatômicas
Refere-se ao fato de depositar a anestesia em local errado, está relacionado com um conhecimento deficiente da anatomia da região, sobretudo na anestesia do nervo alveolar inferior. Keetley e Moles³, estudaram 580 injeções para a anestesia do nervo alveolar inferior, tiveram êxito em 91,9% (533) e que as falhas foram exclusivamente devidas a má técnica por parte do próprio dentista.
Para a anestesia do nervo alveolar inferior, há detalhes importantes para se levar em conta:
• Agulha: a) a direção da agulha (inferior demais, anterior demais, posterior demais, paralela ao ramo ascendente, medial ao ligamento ptérigo-maxilar, muito alta, interna demais). b) tamanho da agulha: basta usar agulhas de 38 mm, já que é flexível, não se rompe e ainda com uma agulha larga pode-se chegar perto ou longe do local objetivado. c) alguns autores preconizam agulhas tipo intramuscular, por serem rígidas já que grande parte das falhas da anestesia está relacionada ao desvio da agulha durante a injeção. Hochman e Friedman 4 afirmaram que este desvio é um dos elementos que pode reduzir a capacidade de êxito do bloqueio do nervo alveolar inferior, demonstrando que o uso da técnica da inserção e rotação bidirecional minimiza a flexão da agulha.
• O ramo ascendente com anormalidades de orientação ou âncora anteroposterior.
• O orifício do conduto dentário. Em crianças está situado mais abaixo que em adultos deste modo, deverá injetar a menor altura ou inclinar a agulha pra baixo. Em edentados, ao contrário, está mais acima devido a apófise alveolar remanescente, que no adulto dentado.
• Variações nervosas. Anastomoses nervosas como a que ocorre nas regiões centrais de ambos maxilares, causando sensibilidade do lado oposto. Nos últimos anos têm-se feito revisões que atualizam alguns detalhes sobre a distribuição dos ramos do nervo trigêmeo.
Para a anestesia do nervo alveolar inferior mediante a técnica convencional foram descritas três possíveis falhas na anestesia: os dentes inferiores não se anestesiam completamente (cogita-se a possível sensibilização do nervo milohioideo), o terceiro molar inferior se encontra incompletamente anestesiado algumas vezes (cita-se que as vezes há um ramo aberrante do nervo alveolar inferior que se desprende por cima do forame mandibular e que entraria anterosuperior ao ramo para, recorrendo a seu próprio conduto, sensibilizar o terceiro molar), anestesia incompleta de todos os dentes mandibulares (isto se explica por uma eventual posição do forame mandibular, mais alta que a habitual).
 

A técnica de Gow-Gates tem, a esse respeito, algumas vantagens sobre a técnica convencional de anestesia do nervo alveolar inferior no forame mandibular.
Vantagens
• Anestesia profunda das polpas mandibulares e mucosa alveolar, desde o terceiro molar ao incisivo central com uma só injeção.
• Infrequente injeção intravascular (deve-se ao depósito da anestesia no lado anterolateral do colo mandibular já que para chegar a esta posição, a agulha passa lateral às posições usuais das artérias maxilar interna, alveolar inferior e artéria meníngea média e inferior a artéria masseterina). O número de aspirações positivas vão desde 1,6 a 1,9 %, sabendo que no bloqueio tradicional está entre 10 e 15 %.
• Menor incidência de trismo do que com a técnica convencional.
• Maior número de êxitos.
• Presença de referências anatômicas constantes.
• Raros casos de problemas com anestesia parcial ou incompleta da região mandibular posterior.
• O nervo milohioideo também é anestesiado, ainda que este contribua para a inervação em algum ponto do arco mandibular, estaria bloqueado mediante esta técnica.
• Raras ocorrências de reações adversas.
• Vasoconstritores nas soluções anestésicas são dispensáveis.
• Ausência de parestesias faciais.
Inconvenientes
• Falta de anestesia do nervo bucal, provavelmente devido ao fato de estar mais distante do lugar onde é depositada a anestesia do que se acreditava ou se descreviam nos tratados anatômicos, já que quando se deposita a anestesia com a boca muito aberta (abertura inerente a própria técnica anestésica), separa-se o lugar do depósito pelo músculo pterigóideo lateral e sua fáscia. Também se atribui que para anestesia do nervo bucal seria necessária maior quantidade de produto anestésico, ou que o paciente teria que estar em posição supina; parece que o primeiro é mais definitivo para o êxito que a posição do paciente.
• Período de latência grande (5-7) minutos.
• Receio por parte do dentista durante o período de aprendizado. Com a experiência e perseverança obterá um êxito de 95%.
Faz-se necessário recordar que a área de anestesia é a zona anterolateral do colo do côndilo e não a zona anteromedial. Este erro contribui pra a anestesia desnecessária dos nervos auriculo-temporal, associado a um bloqueio deficiente do nervo bucal.
• Grande densidade óssea, como falha nas técnicas infiltrativas.
• Alterações anatômicas de disposição do ramo ascendente para a técnica de bloqueio convencional do nervo alveolar inferior.
• Grande recobrimento muscular.
• Grande quantidade de tecido adiposo.


3.0. Do Paciente
A anestesia também pode fracassar por fatores relacionados ao indivíduo e ao ambiente.
Pacientes muito ansiosos ou com experiência de anestesias traumáticas. Guisado Moya et al. 5, estudaram o comportamento dos pacientes e encontraram uma relação significativa entre ansiedade, má higiene oral, intensidade da dor à anestesia local e a eficiência dos procedimentos clínicos rotineiros.A sensibilidade ao anestésico, causada por problemas alérgicos, conduzirão ao fracasso da anestesia.
Se a ação “amortecedora” do tecido se encontra diminuída ou de o ph é menor que o normal (por exemplo, no meio ácido da inflamação), então haverá disponível menor quantidade de base livre para a difusão através dos tecidos e, por conseguinte, o anestésico local tem menor atividade.
Outros autores pensam que a inflamação modifica atividade dos nervos sensoriais periféricos. A inflamação produz uma área de hiperestesia primaria mediada por substâncias químicas que diminuem a atividade dos receptores sensoriais. Dado que a inflamação produz hiperestesia, o menor estímulo causará uma sensibilidade exacerbada. Esta resposta nervosa aumentada é bloqueada de forma menos efetiva por uma mesma quantidade de anestesia. Este problema pode ser resolvido simplesmente mediante o aumento da concentração (não necessariamente do volume) do anestésico para diminuir o potencial de ação dos nervos.

4.0. Complicações Relacionadas a Determinadas Técnicas Anestésicas
• Anestesia do nervo alveolar superior anterior – são raras as complicações com esta injeção.
A injeção dos vasos infra-orbitários origina hematomas extensos e alarmantes.
Quando se introduz a agulha profundamente pode conduzir o anestésico ao interior da órbita com as possíveis complicações de diplopia e/ou estrabismo.
• Anestesia retrotuberositária (alveolar superior posterior) – deve-se evitar a injeção do plexo venoso pterigóideo e o maxilar interno ou da “bola” adiposa de Bichat. Caso contrário se formará um hematoma, muito incômodo e com grande transcendência para a pele que requer vários dias para normalizar. Para reduzir a possibilidade de ocorrer um hematoma, recomenda-se a penetração lenta da agulha com intervalos de tempo para permitir que o vaso constritor faça efeito e os vasos sanguíneos se contraiam antes que a agulha chegue a eles.
• Anestesia do nervo nasopalatino – a anestesia profunda conduzirá a solução anestésica à cavidade nasal e ocorrerá hemorragia na área correspondente.
• Anestesia do nervo palatino anterior – se a injeção e depósito de solução anestésica se realizam na região posterior do conduto ou se bloqueiam os nervos palatinos médio e posterior se produzirão danos deglutórios e fonatórios por anestesia do palato mole.
É muito freqüente a necrose da fibromucosa palatina, complicação inerente ao uso de certos produtos anestésicos, a elevada concentração de vasoconstritor, assim como o depósito de uma excessiva quantidade de solução anestésica.

O melhor modo de tratar uma complicação é que esta não ocorra.
A anestesia local requer respeito e não medo.
A história clínica delatada é a melhor maneira de prevenira complicação.
O dentista deve estar preparado para reconhecer os sintomas e sinais das complicações citadas neste trabalho, deve estar em dia com os avanços no tratamento dessas complicações e deve dominar as técnicas de ressucitação cardiopulmonar em colaboração com suas ajudantes, que estarão instruídas previamente.

Conclusão
Concluímos que determinados erros e complicações por analgesia local podem ser evitados por adequados treinamento e conduta dos profissionais, diante da utilização de técnicas anestésicas corretas, do total conhecimento anatômico e suas variações, ideal armazenamento das soluções anestésicas bem como dos materiais utilizados e prevenção dessas complicações. Se, de fato ocorrerem, ter o conhecimento científico para tratá-las, tranqüilizar o paciente e instruí-lo quanto ao erro.






Referências
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