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TRANSPLANTE DENTAL: REQUISITOS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Bárbara Motta de Paula; Aurélio Ferreira Braga
Disciplina Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial UNIVERSO

 1/7/2007

Introdução

Desde o início dos tempos, a substituição artificial de dentes caídos era efetuada com produtos de origem animal, como o marfim ou o osso, ou com a extração de dentes da boca de uma pessoa morta. Os primeiros geralmente eram insatisfatórios, pois absorviam odores e sofriam mudanças de cor. Quanto aos dentes humanos, estes eram escassos e caros, e a maior parte das pessoas sentia uma repugnância natural ao colocar um dente de cadáver na boca. No século XVIII, John Hunter argumentou sobre as vantagens de transplantar os dentes de um ser humano vivo diretamente para a maxila de outro ser humano e seu grande prestígio fez com que este duvidoso procedimento fosse aceito além do conveniente.
O transplante dentário é a substituição de um dente perdido ou ausente por um dente transplantado, geralmente um terceiro molar, para um alvéolo preparado ou já existente ocupado pelo dente perdido. O transplante dentário é uma alternativa de tratamento quando temos a indicação de extração de terceiros molares, podendo ser usado em um arco que tenha ausência dentária congênita, por perdas prematuras de molares permanentes, traumatismos, iatrogenias, perdas dentárias ocasionadas por tumores e ainda quando o tratamento restaurador protético estiver inviabilizado por motivos sócio-econômicos.
O momento ideal para realizarmos um transplante dentário é quando seu desenvolvimento radicular atingiu metade ou dois terços do comprimento radicular total e o forame apical ainda esteja aberto (Schultze – Mosgau et al., 1994), porém muitos autores obtiveram sucesso em transplantes dentários com formação radicular completa, mesmo tendo esse tipo de transplante um prognóstico menos favorável (Marzola et al.).
Para verificarmos o estágio de formação radicular, uma documentação radiográfica mínima deverá incluir uma radiografia panorâmica e radiografias periapicais do dente a ser transplantado e do alvéolo receptor do transplante. A partir da análise dessas radiografias, poderemos obter informações importantes para o planejamento do ato cirúrgico como o estágio de formação radicular, as condições do alvéolo receptor, informações anatômicas, diâmetro mésio-distal do dente a ser transplantado e do alvéolo receptor, possíveis patologias no sítio cirúrgico e outros. Além da documentação radiográfica, devemos realizar uma criteriosa anamnese para verificarmos as condições sistêmicas e locais do paciente, se necessário requisitando exames laboratoriais que nos indiquem que o paciente está apto para realização do procedimento.
Outro fator importante é a explicação do ato cirúrgico para o paciente, explicitando suas limitações a fim de elucidarmos todas as possíveis dúvidas que ele possa apresentar, pois apesar de as taxas de sucesso serem muito altas na literatura, insucessos podem ocorrer e devemos ter a autorização legal do paciente para a realização do transplante dentário.
Métodos
A principal causa do sucesso dessa técnica consiste no desenvolvimento tardio dos terceiros molares em relação aos demais dentes (Garn et al. 1962; Gravely et al. 1965; Nicodemo, 1967; Marzola, 1988; Andreassen, 1992).
O ato cirúrgico é muito semelhante à remoção de terceiros molares impactados, porém uma grande diferença é que o dente transplantado não pode ser danificado durante a manipulação cirúrgica. O saco folicular deve ser intocado e mantido no local como um colar a fim de permitir uma melhor cicatrização do dente transplantado.
 

A extração dentária deve ser realizada com auxílio de um extrator reto, através da ação de sarrilho na coroa do dente, evitando-se ao máximo o contato com a raiz do dente (Marzola, 1988; Marzola e König Jr.,1993) a fim de evitar o trauma na membrana do saco dental com sérios prejuízos para o sucesso da intervenção.

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Após a extração do germe dentário, procede-se à limpeza da cavidade e sutura da região do terceiro molar. A seguir é feito o preparo do alvéolo receptor. O alvéolo receptor poderá estar presente nos casos onde houve perda dentária ou precisará ser confeccionado em casos de ausências dentárias congênitas
Deveremos ter o cuidado de observar se esse alvéolo possui dimensões adequadas para receber o transplante a partir de exame radiográfico. Caso isso não ocorra, com o auxílio de brocas, procederemos à adequação alveolar a fim de apresentar diâmetro mésio-distal adequado, removendo o septo ósseo, se presente.
Nos casos em que se faz necessária a confecção alveolar, deveremos preparar o alvéolo compatível com o tamanho do germe a ser transplantado. É importante lembrar que o procedimento estará contra-indicado quando o paciente apresentar infecções como lesões periodontais ou endodônticas, necessitando o paciente, nesses casos, cobertura antibiótica até que sejam criadas condições para o transplante.
O germe dentário que aguarda em cuba com soro fisiológico ou em seu próprio alvéolo deverá ser cuidadosamente colocado no alvéolo preparado, tomando-se o cuidado de manter a oclusão 2mm abaixo da linha de oclusão do paciente (Marzola; Andreassen). Alguns autores inserem o transplante com o saco dental completamente abaixo da linha cervical, suturando a mucosa do saco dental com a gengiva marginal adjacente (Apfel, 1950). Essa manobra de suturar a mucosa do saco dental com a gengiva marginal tem por finalidade o reparo imediato desta região. Com isso obteremos melhor cicatrização local, o que pôde ser observado em um estudo com mais de 300 transplantes de germes de terceiros molares em sua evolução operatória e pós-operatória superior à técnica utilizada anteriormente que não suturava essa membrana (Marzola, 1972 e 1988).
Para contenção, posiciona-se o transplante para obtermos uma fixação estável nas primeiras fases do processo de cicatrização, procederemos à contenção do transplante que pode ser feita com fio de aço 2-0 ou ainda com fio ortodôntico 0,7mm nas faces vestibulares do dente transplantado e dos dentes vizinhos, sendo fixada com resina composta fotopolimerizável. Essa contenção deverá ser eliminada em um período de 90 a 120 dias, tempo necessário para a cicatrização do processo alveolar onde, em caso de sucesso, o transplante não apresentará mobilidade.
A literatura relata excelentes resultados com transplantes dentais quando o protocolo apropriado é seguido. Andreasen obteve 95% e 98% taxas de sobrevida a longo prazo para formação completa de raiz de 370 pré-molares transplantados em 13 anos. Lundberg and Isaksson tiveram sucesso em 94% e 84% dos casos para ápices abertos e fechados respectivamente em 278 dentes auto-transplantados em um período de cinco anos. Kugelberg obteve sucesso em 96% e 82% para 45 dentes maduros e imaturos transplantados no incisivo superior em quatro anos. Cohen1 mostrou sucesso numa media de 98-99% em cinco anos e 80-87% em dez anos com ápices de dentes anteriores transplantados.
Nethander obteve sucesso durante cinco anos de 90% para 68 dentes maduros transplantados com a técnica de dois estágios. Josefsson obteve taxas de 92 % e 82% de sucesso em quatro anos para pré-molares com formação de raiz completa e incompleta respectivamente.
Estas taxas altas de sucesso são um contraste para os resultados variáveis relatados em muitos artigos mais antigos. Schwartz e cols padronizaram taxas de sucesso de somente 76.2% em cinco anos e de 59.6% em dez anos. De forma similar, Pogrel obteve sucesso em 416 dentes transplantados de 72%. Contudo, outros investigadores deste mesmo período obtiveram resultados mais positivos. Kristerson, por exemplo, obteve uma taxa de sucesso de 93% quando cem pré-molares transplantados em uma média de 6 anos.
Uma vez transplantado e o dente colocado em sua posição final, é checada a oclusão e se necessário, ajustado com uma broca de alta velocidade. O dente deve estar em infraoclusão instável para permitir a sua erupção na oclusão apropriada em alguns poucos meses. Quando apropriadamente posicionado, o dente pode ser estabilizado com uma sutura por uma ou duas semanas.
As instruções para o pós-operatório e as seqüelas são similares àquelas seguidas da remoção de um dente impactado. Deve ser recomendada uma dieta pastosa e leve por pelo menos dois dias depois da cirurgia e o paciente deve instruído para evitar a mastigação no local do transplante e que devem manter uma ótima higiene oral. Alguns pesquisadores acham que o paciente deve enxaguar o local com clorexidina como adjunto da higiene oral e também devem submeter-se a ingestão de antibióticos no peri e pós-operatório.
Muitos profissionais recomendam que o paciente deva ser revisto no dia seguinte a cirurgia para garantir que o transplante teve a retenção desejada em sua nova posição, se o splint está estável e a formação de edema e hematoma estão dentro do padrão de normalidade. O paciente devem então ser revistos semanalmente por um mês se não houver nenhuma complicação. Após um mês, o paciente deve ser visto a cada 6 meses durante um ano. Durante este período o dente deve ser avaliado para verificar o possível surgimento de colapso pulpar, calcificação intrapulpar, radiolucência periapical ou reabsorção da raiz. Para transplantes que visam desenvolvimento do dente com ápices abertos, tratamento endodôntico do transplante não é necessário, pois, estes dentes podem ser revascularizados e reinervados. Contudo, o tratamento endodôntico é sempre necessário para transplantes de dentes maduros com completa formação das raízes. A terapia endodôntica começa um mês aproximadamente do pós-operatório com instrumentação dos canais e preenchimento com hidróxido de cálcio e após 3 a 6 meses após o transplante preenche-se com guta percha.

Requisitos para o Transplante
As modernas técnicas de transplante dental utilizam preferentemente os germes dentários por oferecerem melhores resultados a longo prazo, sendo os terceiros molares os mais indicados para a transferência ao alvéolo do primeiro molar, devido ao seu desenvolvimento tardio em relação aos demais dentes.
Alguns requisitos são muito importantes e devem ser levados em consideração como exigências para o sucesso de um transplante dentário, são eles: exame clínico e radiográfico, desenvolvimento radicular do germe dental de no mínimo 1/3 e no máximo 2/3; diâmetro mésio-distal do germe deve ser igual ou menor ao do dente que irá substituir; germe em posição favorável para ser extraído, sem ser lesado; boas condições clínicas e de higiene bucal; interesse em realizar o transplante e colaborar no trans e pós-operatórios e ausência de lesões periodontais e infecção aguda no alvéolo receptor.
Para o implante deve-se considerar sua confecção entre outros, o aspecto psicológico do paciente, situação econômica, podendo ainda ser indicado em caso de uma extração acidental de um dente são, durante uma intervenção exodôntica.
A seleção paciente é muito importante para o sucesso do transplante. Os candidatos devem estar com saúde, e capazes de seguir instruções pós-operatórias e disponíveis para visitas de follow-up. Devem também ter um nível aceitável da higiene oral e ter cuidado dental regular. O mais importante é que os pacientes devem ter um local receptor apropriado e o dente doador. A cooperação e a compreensão pacientes são extremamente importantes para assegurar ótimos resultados.

Resultado
Apesar da retenção do dente e da restauração do espaço sem dente ser o resultado desejado para o paciente, tem sido usado parâmetros mais específicos para avaliar a sobrevida dos transplantes. Estes parâmetros incluem fixação periodontal marginal, mobilidade, dor, reabsorção da raiz, desenvolvimento da raiz, sensibilidade para percussão, profundidade da gengiva, presença de gengivite e fístula. Todavia, tais estudos são difíceis de comparar devido a diferentes meios de avaliação utilizados para determinar o seu sucesso.
A causa mais comum de falha é a reabsorção crônica da raiz. Mais especificamente, as causas de perda do dente após um transplante desde a mais até a menos comum podem ser reabsorção inflamatória, anquilose, periodontite marginal, cáries e trauma. A reabsorção inflamatória pode se tornar evidente após 3 a 4 semanas, enquanto a reabsorção pode não se tornar evidente até 3 a 4 meses após o transplante. Ambos os incidentes de reabsorção podem ser diminuídos com a extração traumática do dente do doador e sua transferência imediata para o sítio recipiente para minimizar o risco de lesão do ligamento periodontal.
Apesar do auto-transplante não ter sido estabelecido como um meio tradicional para substituição do dente perdido, o procedimento garante mais consideração. Estudos recentes demonstram claramente que o auto-transplante dental é bem sucedido enquanto colocação de implante dental. As taxas mínimas aceitáveis de sucesso para implantes de titâneo são de 85% após 5 anos e 80% após 10 anos. Para pacientes jovens os auto-transplantes podem ser mais considerados como conduta temporária. O transplante pode substituir um dente perdido garantindo a preservação óssea até o crescimento cessar e então, se necessário, o paciente pode se candidatar aos implantes. Através da seleção apropriada dos pacientes, da presença de doador compatível do dente e sítio receptor, o transplante autógeno pode ser considerado como uma opção viável para o tratamento de um espaço sem dente.
Os fatores que levam ao sucesso têm sido bastante investigados. A determinante mais significativa para sobrevida dos transplantes é a vitalidade continuada da membrana periodontal. Nos casos quando esse ligamento periodontal é traumatizado durante o transplante, a reabsorção da raiz externa e anquilose é bastante notada. Schwartz tentou ligar a perda de enxerto a fatores prognósticos específicos e obteve taxas de sucessos maiores quando o dente do doador é pré-molar, tem metade dos dois terços de desenvolvimento de raiz, mínimo trauma e limitado tempo extra oral durante a cirurgia. A experiência do cirurgião também influencia o sucesso devido a sensível técnica que envolve este procedimento.

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